出國緊急就醫,健保有核退

出國緊急就醫,健保有核退 !

出門在外最擔心的就是生病、不小心受傷需要去看醫生,而且國外看診費高昂,回台灣後能不能跟健保和旅遊保險業者申請理賠呢?又要如何申請理賠?在國外看診需要申請哪些證明文件?一定要先跟健保申請再跟保險業者申請嗎?今天就來幫大家說明出國看醫生回台後如何申請理賠、該帶哪些文件。

有些保險公司的理賠規定是要「先健保核退」,不足的費用再向產險公司申請理賠,若直接跟保險公司申請理賠的話,保險公司會以在海外就醫、非健保身份,只提供65%的理賠而已。不過我們維格遊學配合的南山人壽公司是先向保險公司申請理賠全額,再去跟健保申請核退的哦!記得每家保險公司的流程不同,要先問清楚唷~

*以南山人壽為例:如果醫療理賠是5000元,先至南山人壽申請理賠可得全額5000,再拿回正本給健保局,總額理賠會超過5000元。

每個人的保險公司不同,流程也會不同,此篇流程是依照「南山人壽」為例,
內容主要介紹『出國緊急就醫 回台後申請健保核退』的教學,
以下我們分為四步驟,教你輕鬆申請理賠!

1
保險公司
申請理賠

2
健保核退
申請核退條件

3
健保核退
文件準備清單

4
健保核退
核退申請流程

出國緊急就醫,健保有核退

(一) 保險公司申請理賠

首先,由於我們維格遊學配合的是南山人壽,所以流程的第一步驟就是先跟保險公司申請理賠。

  1. 申請理賠條件:
    南山人壽請參考南山人壽申請書範例第二頁注意事項。其他非南山人壽請依照其他保險公司的理賠條件,每家保障的條件不同。
  2. 文件準備清單:
    • 保險公司的「海外醫療理賠申請書」 [南山人壽申請書下載] [南山人壽申請書範例]
    • 健保核退證明 (如果自身保險公司要求先去健保核退,就需要此文件)
    • 醫療費用收據 正本/副本 (中文/英文,其他語言皆需付中文翻譯)
    • 診斷書正本  (中文/英文,其他語言皆需付中文翻譯)
    • 出入境證明文件
    • 住院者需準備出院病歷摘要文件
    • 其他文件 [南山人壽理賠申請檢具參考]
  3. 理賠步驟流程:
    南山人壽的保戶可將上述文件準備清單的的文件直接寄至南山業務員或總/分公司理賠單位辦理,或是利用南山的客服專線 886-2-8752-2111 或Skype線上通話服務索取保險金申請書,及詢問理賠申請之作業流程。

*更詳細資訊請參考 南山人壽 海外事故理賠資訊
*南山人壽的理賠匯率是以申請日當日匯率計算。
*每家保險公司對於正本/副本規定不一樣,建議出國前預先跟自己的保險公司問清楚。以南山人壽為例:正本皆為核對用,提供副本給保險公司就好,會退回正本給你,再拿去健保核退。
* Ex:如回台後除了健保要申請核退外,另外還要跟其他2間不同的保險公司申請理賠,若文件資料都需要正本,就需要在海外時開三張正本。

出國緊急就醫,健保有核退

(二) 健保核退 – 申請核退條件

*更詳細資訊請參考 衛生福利部 – 申請醫療核退須知

1. 申請對象:

給付 不給付
  • 緊急及時就醫者
  • 持續繳交健保者
  • 不是以治療目的出國者
  • 180天或90天內未有相同疾病者
  • 健保停止給付者
  • 在國外治療慢性病者

2. 申請期限:

只要在台灣每月有定期繳交全民健康保險 ,在國外發生緊急需就醫狀況,就醫後6個月內都可以申請核退
* 門診、急診、出院日起或是費用繳清日起,不是從回台日開始算哦!

3. 傷病範圍 [衛生福利部 – 健保核退條文第三條]:

  • 急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
  • 急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛(下背、腰痛)、關節痛或牙痛,需要緊急處理以辨明病因者。
  • 吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。
  • 急性中毒或急性過敏反應者。
  • 突發性體溫不穩定者。
  • 呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
  • 意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
  • 眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。
  • 精神病病人有危及他人或自己之安全,或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。
  • 重大意外導致之急性傷害。
  • 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。
  • 應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。

4. 核退上限 [衛生福利部 – 海外自墊醫療費用核退上限表]:

健保局每三個月就會調整一次核退上限金額,以下是目前2019年8月的金額。

日期/項目 門診 (每次) 急診 (每次) 住院 (每日)
108.07 ~ 108.09 $932 $2,808 $5,653
  • 註:血液透析、論病例計酬案件,其核退上限,依實際接受門診、急診或住院之服務項目上限辦理。

5. 匯率計算 [衛生福利部 – 健保核退條文第七條]:

出國得醫療費用匯率計算,是以申請日前一月最後營業日中央銀行就該外幣公告之匯率計算。

(三) 健保核退 – 文件準備清單

1. 全民健康保險自墊醫療費用核退申請書
申請書下載檔PDF申請書下載檔Word
2. 醫療費用收據正本&費用明細
(中文/英文,其他語言皆需付中文翻譯)
3. 診斷書正本or證明文件
(中文/英文,其他語言皆需付中文翻譯)
4. 出入境證明文件
* 如果是「自動通關入出國境」者,而且沒有去櫃檯補蓋當次入出境查驗章戳,無法以護照影本作為出入境證明文件,可用下方選項擇一辦理:
一、檢具服務機關出具之證明。
二、到移民署網站,線上申請出入國日期的證明書,再列印下來。
三、在「護照證明影本」&「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」註明『自動通關查驗系統』入出國境。
5. 其他文件
一、住院者需準備出院病歷摘要文件
二、保險對象如已繳清保險費等相關費用,申請核退醫療費用時另需檢付繳款單收據聯影本。
三、非本人申請狀況:

  • 委託他人申請或保險對象未入境時,另需檢附委託書及受託人之身分證影本。[ 委託書下載檔 ](委託書已整併至全民健康保險自墊醫療費用核退申請書)
  • 無行為能力或限制行為能力者 – 由法定代理人提出申請另附戶口名簿影本或法定代理人證明文件
  • 本人死亡者 – 由法定繼承人申請,並附申請人身分證明文件、法定繼承人聲明書及死亡證明文件 [ 法定繼承人聲明書下載檔 ]

*所有醫療文件皆需要正本!如「醫療費用收據正本&費用明細」只有影本者,一定要加蓋與醫療機構正本相符的章,並在「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」註明無法提出正本之原因,並附上「無法提供正本聲明書」,另外「診斷書」一定要是正本![ 無法提供正本聲明書下載檔 ]

*在中國大陸地區就醫,申請核退住院5日(含5日,另出院日不計,即103年1月1日住院,103年1月5日出院,計住院4日)以上的自墊醫療費用核退案件,檢具的「醫療費用收據正本」及「診斷書」必須先在大陸地區公證處辦理公證書,再持公證書正本向國內財團法人海峽交流基金會(聯絡電話:02-25335995 連結:國內財團法人海峽交流基金會)申請驗證後,才可以提出申請。[ 更詳細資訊 ]

*全民健康保險自墊醫療費用核退申請書填寫範例 (點一下照片放大)

出國緊急就醫,健保有核退

(四) 健保核退 – 核退步驟流程

*更詳細資訊請參考 衛生福利部 – 健保核退簡介&相關表單

  1. 在國外就診時,申請醫療費用收據正本/費用明細/診斷書
  2. 回台時,填寫「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」、影印出入境證明or申請自動通關出入境證明、其他文件(非本人情況)
  3. 至自己所在地縣市的健保署辦理 [申請方式有三種:親自辦理、委託辦理(須附上委託文件)、郵寄辦理 ]
  4. 核退後會收到一張有蓋章的「健保核退證明文件

以下是衛生福利部中央健康保險署各分區業務組:

各業務組 地址 轄區範圍 聯絡電話
臺北業務組

台北市公園路15之1號7樓

台北、宜蘭、基隆、金門、連江 (02)25232388
北區業務組 桃園縣中壢巿中山東路3段525號 桃園、新竹、苗栗 (03)4339111
中區業務組 臺中巿市政北一路66號 台中、彰化、南投 (04)22583988
南區業務組 臺南巿公園路96號 雲林、嘉義、台南 (06)2245678
高屏業務組 高雄巿三民區九如二路157號 高雄、屏東、澎湖 (07)3233123
東區業務組 花蓮市軒轅路36號 花蓮、台東 (03)8332111

*醫療收據如果已經成功申請理賠的話,是不能再拿去報稅!
但如果保險公司未能全額給付,也無法退回收據,準備以下三項還是可以報稅。
1.保險公司開的「收據差額給付證明」
2.蓋有保險公司章的原醫療保險收據
3.保險公司理賠金額的證明文件

最後再提醒大家!!這篇保險公司流程的部分是依照南山人壽撰寫,若是其他保險公司的話是不一樣的哦!
希望大家出國旅遊健康平安回家,用不到醫療保險啦!

*此篇文章資訊參考衛生福利部官網、南山人壽公司官網。